Væksthormonmangel hos børn

Af; overlæge dr. med. Knud Kastrup, Børneafdelingen, Amtssygehuset i Glostrup

Symptomer på væksthormonmangel

De første tegn på at et barn har væksthormonmangel er at væksthastigheden aftager. Efter spædbarnsalderen og op til puberteten ligger væksthastigheden ret konstant på 6-8 cm pr. år. Ved mangel på væksthormon kan væksthastigheden falde til 2-3 cm år. Knogleudviklingen hæmmes, hvilket konstateres ved en bestemmelse af knoglealderen. Dette foregår ved en røntgenfotografering af hånd og håndled. Ved væksthormonmangel vil knoglealderen være betydelig forsinket. Samtidig ses en mangelfuld udvikling af muskulaturen og tendens til at der aflejres mere fedt på kroppen, selvom barnet ikke spiser for meget. Dette skyldes at væksthormonet også har en virkning på fedt og proteinomsætningen. Ligeledes kan der være tilfælde med for lavt blodsukker, hvor barnet bliver utilpas, irritabelt og kan i værste fald få et krampeanfald. Dét forklares ved at væksthormon har stor betydning for regulering af blodsukkeret.
Udseendet er præget af et stort hoved i forhold til kroppen med lille dybtliggende næse og forsinket udvikling af underansigtet, hænder og fødder er ofte små og for drengens vedkommende er penis ofte meget lille. Børnene bevarer derfor længe et babylignende udseende.

Årsager til væksthormonmangel

Der er mange årsager til nedsat eller ophørt produktion af væksthormon. I nogle tilfælde er tilstanden medfødt og konstateres kort efter fødselen på grund af nedsat trivsel og lavt blodsukker. Før fødselen styres væksten af et væksthormon som produceres i moderkagen. Barnet er derfor ikke væksthæmmet ved fødselen. Efter fødselen skal barnets egen væksthormon overtage kontrollen og efter nogle måneder kan væksthæmningen vise sig.

Væksthormonproduktionen foregår i hypofysens forlap og kontrolleres af signalstoffer fra hjernen (”frigørelseshormoner” eller releasing factors), sideløbende produceres hæmmende stoffer, såkaldte somatostatiner som blokerer dannelse af væksthormon.

Samspillet mellem de fremmende og hæmmende impulser fra hjernen bevirker at væksthormonproduktionen foregår i bølger eller som en pulsering. Det har vist sig at være kritisk for virkningen af væksthormon hvorledes pulsen er. Det er altså ikke kun at spørgsmål om hvor meget væksthormon man laver, men også om hvordan. Udskillelsen øges meget kraftigt i forbindelse med puberteten.

Man forstår nu at i nogle tifælde kan hypofysen godt producere væksthormon, men dannelsen af væksthormon bliver ikke styret ordentligt fra hjernens dybest liggende del, også kaldet hypothalamus. Dét er forklaringen på at medfødt fejludvikling eller erhvervet skade på disse dele af hjernen, eller af forbindelsen til hypofysen, kan medføre mangel på væksthormon.

Ved undersøgelsen af hypothalamus og hypofysen vil man i dag foretage en scanning som i forstørrelse kan give et meget præcist billede af området og påvise eventuel fejludvikling eller skade.

Vigtigt er det i den forbindelse at udelukke en svulstdannelse i området. Det drejer sig om et såkaldt craniopharyngeom. Det er en langsomt voksende godartet svulst, som er medfødt og som langsomt ødelægger hypofysen og som kan vokse op i den underste det af hjernen. Da synsnerven ligger meget tæt på hypofysen kan det forekomme at der kommer tryk på synsnerven, hvilket kan ses ved en øjenundersøgelse. Det kan gå ud over synsfelt og synsskarphed. Behandlingen er operation, som kan være vanskelig på grund af svulstens beliggenhed.

Andre årsager til væksthormmonmangel kan være følger efter læsioner eller infektioner eller bestråling af hjernen på grund af hjernesvulster af anden art.

Diagnosen af væksthormonmangel

Det er ikke tilstrækkeligt at tage en enkelt blodprøve til vurdering af væksthormonproduktionen. Som beskrevet sender hypofysen væksthormon ud i blodet i pulse. Derfor må der enten tages mange prøver over flere timer eller foretages en stimulationsprøve. Der lægges et drop med en kanyle i en blodåre, hvorfra der med jævne mellemrum kan tages prøver.

Hypofysen stimuleres med forskellige stoffer. Ofte anvender man klonidin og arginin. Når stoffet er givet tages prøver med 20-30 minutters mellemrum i et par timer. Det er den maksimale stigning af væksthormon under prøven som viser om der foreligger mangel på væksthormon. Hvis ikke der kommer nogen stigning efter stimulationsprøven er det sandsynligt et der foreligger mangel på væksthormon. Undertiden er prøven vanskelig at fortolke fordi resultatet ligger midt imellem en absolut mangel og et normalt udfald. Man kan da tale om en nedsat, men ikke ophørt produktion af væksthormon.

Det vides i dag hvorledes væksthormonet stimulerer cellevæksten i kroppen. Når væksthormonet med blodet spredes ud mellem kroppens celler binder væksthormonet sig til bestemte steder på den enkelte celles overflade.

Efter bindingen til cellen starter en produktion af vækstfaktorer, kemiske forbindelser, som påvirker cellens vækst og funktion. Disse vækstfaktorer ligner insulin og kaldes derfor insulinlignende vækstfaktorer.

De insulinlignende vækstfaktorer kan måles i en enkelt blodprøve. Hvis man mangler væksthormon er indholdet af vækstfaktor lavet og det kan hjælpe med til at påvise væksthormonmangel. Sommetider bindes væksthormonet ikke til cellerne og der dannes derfor ikke vækstfaktor inde i cellerne. Der kan derfor være alle symptomer på væksthormonmangel, men forholdet er det at cellen ikke udnytter det væksthormon som er tilstede.

Det er vigtigt at man ved undersøgelsen også interesserer sig for de andre hypofysehormoner da et eller flere kan mangle på samme tid.

Behandling

Væksthormon gives som daglige injektioner før sengetid, da det udnyttes bedst om natten. Der anvendes injektionspenne af samme type som diabetikere anvender ved insulininjektioner. Injektionerne gives i fedtvævet. Dosis justeres afhængig af vægt, bedømmelse af knoglealder og af vækstfaktor indholdet i blodet. Dosis øges i forbindelse med pubertetens øgede vækst. Behandlingen er en specialistopgave.

Større børn lærer hurtigt at klare injektionerne selv, men der kan naturligvis være situationer hvor behandlingen bedst gennemføres i fællesskab. Der er forskellige præparater på markedet, nogle er færdigopløste , nogle skal opløses inden indsprøjtningen, men det kan foregå automatisk .Valg af pensystem og nålelængde gør det muligt at tilpasse behandlingen til det enkelte barn.

Behandlingen koster over 100.000 kr. pr. år. Diagnosen bør stilles med størst mulige sikkerhed på en specialafdeling. Væksthormonet udleveres vederlagsfrit direkte fra den behandlende afdeling.

Væksthormonbehandling anvendes også til piger med Turner syndrom (væksthæmning og manglende pubertet), børn med kronisk nyrelidelse og børn med Prader- Willi syndrom (væksthæmning og udtalt tendens til fedme).

Bivirkninger

I starten af behandlingen kan der ses tendens til væskeansamling i kroppen, også i hjernevævet. Der kan i sjældne tilfælde optræde symptomer med hovedpine og utilpashed. Symptomerne forsvinder når dosis sættes ned. Da man ikke kan forudsige hvornår disse problemer forekommer tilrådes i starten af behandlingen at øge dosis langsomt. Der kan endvidere ses ømhed og smerter i arme og ben, ”vokseværk”. Som nævnt påvirkes sukkerstofskiftet af væksthormon. Der bør derfor med jævne mellemrum tages prøver til vurdering af blodsukkerregulationen. Der er meget sjældent lokale reaktioner på injektionsstedet.